Os Desafios Atuais do Sistema de Saúde Privado Brasileiro
O sistema de saúde privado no Brasil — composto majoritariamente por operadoras de planos de saúde – vive um dos períodos mais desafiadores de sua história, enfrentando:
- (i) o aumento de custos assistenciais
- (ii) a incorporação acelerada de novas tecnologias
- (iii) o envelhecimento populacional
- (iv) as tensões regulatórias
- (v) o aumento da judicialização da saúde
Todos esses fatores juntos têm colocado à prova a sustentabilidade financeira e social do setor.
Como a Judicialização Distorce a Lógica de Cobertura
Em especial, o aumento das demandas judiciais sobre a saúde distorce a lógica de cobertura e ampliado desigualdades entre beneficiários, à medida que, ao ser acionado, o judiciário vem obrigando os planos de saúde a cobrirem, indiscriminadamente, todo e qualquer tratamento que seus beneficiários apresentem.
Deve-se considerar que as decisões judiciais obrigando o custeio de procedimentos/medicamentos não previstos em contrato ou ainda não incorporados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) fragilizam o equilíbrio atuarial das operadoras, pois geram maior imprevisibilidade de gastos.
Dados Recentes: O Custo da Judicialização
Segundo dados recentes da ANS, o gasto com judicialização por parte das operadoras de planos de saúde no primeiro trimestre de 2025 totalizou aproximadamente R$ 3,9 bilhões, correspondendo a cerca de 1,49% das despesas assistenciais do setor.
Composição dos gastos:
- 62% referem-se a casos envolvendo procedimentos que já estavam contratualmente cobertos pelos planos
- 38% dos casos envolvem procedimentos ou tratamentos não previstos nos contratos
O Desequilíbrio Entre Direito à Saúde e Liberdade Econômica
Por mais que os beneficiários paguem para ter acesso aos serviços prestados pelo plano de saúde, não significa que isso lhes dá direito a uma cobertura ilimitada como a disponibilizada no SUS.
Na grande maioria das vezes, quando acionado, o judiciário assume um papel parcial a favor dos beneficiários, desconsiderando qualquer possibilidade de prejuízo aos planos de saúde e confirmando uma certa desproporcionalidade na ponderação da liberdade econômica das entidades privadas (Art. 170, CF) em face ao direito à saúde do beneficiário (Art. 196, CF).
O Direito das Operadoras de Negar Certas Coberturas
Em momento algum os planos e operadoras buscam depreciar o direito à saúde ou o direito à dignidade da vida humana de seus beneficiários, entretanto é preciso reconhecer que a iniciativa privada tem, sim, o direito de negar certas coberturas como tentativa de resguardar seu planejamento financeiro.
Planejamento este, que se modificado inesperadamente, poderá afetar diretamente, não apenas um, mas vários beneficiários diante da realocação inesperada de orçamento para o atendimento de apenas um indivíduo.
A Saúde Como Bem de Consumo: Limites e Possibilidades
A limitação da saúde como bem de consumo não pode ser interpretada absolutamente, a ponto de inviabilizar a livre iniciativa e o desenvolvimento da atividade econômica (art. 170, CF/88).
A participação da iniciativa privada no setor, desde que observadas as normas de regulação, fiscalização e respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana, não apenas é legítima, mas essencial para assegurar:
- Pluralidade de oferta
- Inovação tecnológica
- Expansão do acesso
Compatibilidade Entre Lucro e Ordem Constitucional
O interesse econômico das empresas em obter lucro na área da saúde não se mostra incompatível com a ordem constitucional, uma vez que a própria Carta Magna prevê esse espaço de atuação, impondo ao Estado o dever de regulamentar e coordenar essa relação para não haver mercantilização abusiva ou afronta ao direito fundamental à saúde.
Em outras palavras, não se trata de substituir a cobertura universal e integral do SUS, mas de permitir que a esfera privada atue como vetor suplementar, ampliando a capacidade de resposta do sistema e garantindo a coexistência entre solidariedade social e liberdade econômica.
Equilíbrio: Direito Fundamental e Atividade Econômica
Portanto, a exploração da saúde pela iniciativa privada deve ser vista sob uma ótica de equilíbrio: preserva-se a sua natureza de direito fundamental e bem público essencial, mas sem obstar o avanço da atividade econômica lícita, cuja finalidade de lucro, em ambiente regulado, se coaduna com os princípios da:
- Livre iniciativa
- Função social da empresa
- Eficiência
Necessidade de Abordagem Sistêmica
Diante desse cenário, torna-se evidente que a judicialização da saúde representa um dos principais desafios contemporâneos à sustentabilidade do sistema privado brasileiro.
Embora seja legítimo o anseio dos beneficiários por acesso amplo e célere a tratamentos, a expansão indiscriminada de decisões judiciais compromete o equilíbrio econômico das operadoras e colocado em risco a própria continuidade dos serviços prestados.
O Caminho para a Sustentabilidade
O enfrentamento dessa questão exige uma abordagem sistêmica, que envolva maior diálogo entre:
- Poder Judiciário
- ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
- Ministério da Saúde
- Entidades representativas do setor
Pautada em critérios técnicos, na medicina baseada em evidências e na regulação equilibrada do mercado.
Somente com regras claras, previsibilidade e responsabilidade compartilhada será possível garantir tanto a proteção dos consumidores quanto a viabilidade das operadoras, preservando o princípio constitucional da saúde como direito de todos e dever do Estado — sem desestabilizar o papel complementar da iniciativa privada na rede de atenção à saúde do país.
