O impacto da pandemia no setor da saúde suplementar
Superlotação Tratamentos Eletivos
A Resolução normativa n° 259/17 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.
No art. 3º da referida resolução encontram-se os prazos máximos para atendimento das solicitações dos consumidores, de acordo com o tipo de procedimento. Para o caso de atendimento em regime de internação eletiva, muito questionado diante do cenário atual da saúde, o prazo é de 21 (vinte e um) dias úteis (inciso XIII).
Ampliação dos prazos para cobertura
Em março de 2020, a ANS chegou a autorizar a suspensão dos atendimentos em regime de hospital dia e internação eletiva e, ainda, ampliou os prazos para autorização e cobertura de outros procedimentos, mantendo intactos apenas os relativos a casos de urgência ou emergência e outros em que pudessem colocar em risco a vida do paciente.
Contudo, em junho de 2020, considerando a redução da utilização dos serviços de saúde pelos beneficiários, os prazos da RN 259 foram restabelecidos em sua integralidade, com as seguintes ressalvas:
(i) Os procedimentos eletivos deveriam ser criteriosamente avaliados pelos profissionais de saúde quanto à indicação e execução;
(ii) Garantia de adoção dos procedimentos rígidos na segurança e prevenção da contaminação dos profissionais e pacientes; e
(iii) Observância das condições sanitárias, epidemiológicas e operacionais de cada região do país, conforme definição da autoridade local responsável.
A eficácia da resolução se mantém até a presente data, mesmo com o agravamento da pandemia, pois segundo o entendimento da agência reguladora a deliberação nacional de uma medida de suspensão de atendimentos eletivos, sem considerar aspectos sanitários e legais de cada localidade, bem como as necessidades individuais e condições de saúde dos beneficiários, não atende o escopo de prestação do atendimento de saúde em tempo oportuno.
O posicionamento da ANVISA
Para viabilizar os atendimentos eletivos neste momento, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA emitiu a nota técnica GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 06/2020, revisada em março do corrente ano, recomendando a criação de uma comissão específica para análise da agenda cirúrgica, sem prejuízo da extensão para todos os procedimentos eletivos eventualmente solicitados e cuja realização impacte no combate à pandemia.
Através da recomendação supramencionada, a ANVISA orientou a utilização de alguns critérios para atendimento em casos eletivos, tais como a elaboração de lista de casos cancelados ou adiados anteriormente, pontuação de prioridade, priorização de especialidades ou de pacientes em sofrimento, entre outros.
A criação de uma comissão ou órgão análogo para análise das solicitações eletivas é importante para seleção e organização dos atendimentos essenciais, viabilizando um contato direto entre seus membros com os médicos dos beneficiários e com os pacientes, a fim de averiguar a possibilidade de adiamento, além de demonstrar, perante a ANS e o Poder Judiciário, a adoção de medidas para assegurar a prestação dos serviços no menor tempo possível.
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A conjugação das determinações da ANS ao cenário atual
Embora a ANS tenha emitido comunicado no início do ano reiterando que a “suspensão realizada de forma indiscriminada será passível de medidas administrativas”, não está alheia ao receio das operadoras e prestadores de serviços de saúde acerca de possíveis sanções decorrentes da não garantia de cobertura de atendimento, dada a dinamicidade da pandemia, se comprometendo a analisar com parcimônia as demandas, conforme Nota Técnica Conjunta n° 1/2021/DIPRO/DIFIS/DIDES.
Quando eventual adiamento não implicar prejuízo à saúde do paciente, de acordo com a avaliação do seu médico assistente, deve ser realizado o agendamento dos procedimentos para data futura, mediante concordância expressa do beneficiário, obtida por gravação de contato telefônico com identificação e confirmação de dados pessoais, envio de correspondência eletrônica com retorno positivo quanto ao novo agendamento, mensagens pelo celular ou chat que permitam a identificação dos interlocutores, data e hora, ou outros meios análogos.
Por outro lado, quando não for possível o atendimento ou o beneficiário não concordar com o agendamento futuro, será imprescindível, para afastar a adoção de sanções administrativas, comprovar os esforços adotados para atende-lo, bem como um motivo válido e consistente para a recusa, como a declaração de prestadores sobre a incapacidade de recepcionar um novo paciente para aquele procedimento.
A visão do Poder Judiciário
No âmbito judicial, o Conselho Nacional de Justiça – CNJ, também atento às dificuldades de retomada dos atendimentos, editou a recomendação n° 66/20, para que os juízes adotassem medidas para garantir os melhores resultados à sociedade durante o período excepcional da pandemia, inclusive quanto às eventuais dificuldades de atendimento e/ ou cumprimento das ordens judiciais, de acordo com o caso concreto.
Dessa forma, seja na seara administrativa ou judicial, a impossibilidade de atendimento nos prazos estabelecidos pela RN 259 é admitida como fundamento para negativa de atendimento em casos eletivos, mas compete à operadora, aliada aos demais prestadores, comprovar referido impedimento ou dificuldade, para que não seja considerada uma conduta indiscriminada.
Advogada integrante do escritório Battaglia & Pedrosa Advogados, formada pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, especialista em Direito Civil pela Escola Paulista da Magistratura e em Direito Médico e Hospitalar pela Escola Paulista de Direito. Atualmente cursando MBA em Gestão Jurídica da Área da Saúde e Hospitalar.
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