A ANS e a elaboração do rol de procedimentos

A ANS e a elaboração do rol de procedimentos

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ANS Rol

O julgamento realizado pelo STJ em 08 de junho de 2022 sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS e o consequente dever de cobertura pelos planos de saúde ocasionou verdadeira comoção nacional.

Para sanar as dúvidas de diversos consumidores e para auxiliar no entendimento dos consumidores sobre a decisão citada, se faz necessários esclarecer o que de fato é o rol de procedimentos e as funções da ANS.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde criada pela Lei nº 9.961/2000 como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.

Entre tantas atribuições, destaca-se:

  • propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar – Consu para a regulação do setor de saúde suplementar;
  • elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656/1998, e suas excepcionalidades;
  • monitorar a evolução dos preços de planos de assistência à saúde, seus prestadores de serviços, e respectivos componentes e insumos;
  • autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, ouvido o Ministério da Fazenda;
  • zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar;

O rol de procedimentos da ANS é uma lista de referência básica de serviços médicos, tais como exames, tratamentos, medicamentos, para cobertura mínima obrigatória pelas operadoras de planos de saúde nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656/ 1998.

O rol sofria atualizações a cada dois anos, mas com o advento da Lei nº LEI Nº 14.307/2022 passou a ser contínua. Além disso, a nova norma diminui de 18 meses para 180 dias (prorrogáveis por mais 90) o prazo para avaliação de medicamentos e procedimentos para a inclusão na lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde.

Entendimento do STJ

O entendimento firmado pelo STJ sobre a taxatividade do rol impõe às Operadoras de plano de saúde o deve de cobrir apenas os tratamentos previstos pela ANS. Na decisão foi observada situações excepcionais que tenham recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Cabe ao operador do direito comprovar a excepcionalidade do tratamento para pleitear o tratamento não previsto no rol através de relatórios e estudos médicos. Também se torna dever da sociedade o monitoramento das atribuições da ANS e de todos os pedidos de atualização para tornar o rol atualizado e compatível com as necessidades médicas dos milhares de beneficiários e ao avanço da medicina.

Dra. Marina Augustinho

Advogada do Battaglia & Pedrosa AdvogadosAtuante no Direito à Saúde. Graduada em Direito pela Universidade Presbiteriana Mackenzie. Pós-graduada em Processo Civil pela Escola Paulista de Direito.

Contato: marinaaugustinho@bpadvogados.com.br

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