Tratamento de Doenças Crônicas

Para quem convive com doenças crônicas, contratar um plano de saúde é essencial, considerando a necessidade contínua de cuidados médicos. Contudo, há muitas dúvidas em relação aos custos, à cobertura e ao impacto do uso frequente dos serviços. Aqui, vamos esclarecer os principais pontos sobre os planos de saúde voltados para doenças crônicas.

Impacto no Valor do Plano de Saúde

Pessoas com doenças crônicas precisam de consultas, exames e tratamentos regulares. Porém, em planos individuais ou familiares, as operadoras de planos de saúde não podem cobrar valores extras de forma discriminatória com base na condição de saúde e no uso frequente dos serviços. Os reajustes podem acontecer apenas anualmente ou quando há mudança de faixa etária, conforme regulamentado pela ANS.

Você sabia que aumentos na mensalidade com base na frequência de uso, em planos individuais ou familiares, são considerados abusivos e proibidos?

Em planos coletivos, como os empresariais ou por adesão, os reajustes podem ser aplicados devido à sinistralidade, que é a relação entre o valor que os beneficiários pagam e o quanto a operadora gasta com eles. Esse aumento, no entanto, é feito de forma coletiva, não individual.

Cobertura Parcial Temporária (CPT) e Agravo

Ao contratar um plano de saúde, pessoas com doenças crônicas precisam informar sua condição preexistente. Nesse caso, a operadora pode aplicar duas opções: Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou Agravo.

• CPT: Por até 24 meses, o plano não cobre procedimentos de alta complexidade, internações e cirurgias relacionados à doença preexistente. Após esse período, a cobertura se torna completa.
• Agravo: Consiste em um acréscimo temporário no valor da mensalidade, permitindo que o beneficiário tenha acesso imediato às coberturas que, sob a CPT, estariam suspensas por 24 meses. A opção do Agravo é fornecida por liberalidade do plano de saúde.

Importante: a CPT não impede o acesso a consultas e exames simples, que continuam cobertos desde o início do contrato, ressalvado o período de carência comum.

Cobertura de Tratamentos para Doenças Crônicas

Entender a cobertura do plano de saúde para tratamentos de doenças crônicas é crucial. A ANS define um rol de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a fornecer, e isso inclui consultas, exames, medicamentos e tratamentos para doenças crônicas, conforme o tipo de plano contratado (ambulatorial, hospitalar, etc.).

De modo geral, tratamentos hospitalares relacionados às doenças crônicas são cobertos. No entanto, medicamentos de uso domiciliar ou experimentais, bem como importados não nacionalizados, não têm cobertura obrigatória e são frequentemente negados. Por isso, muitas pessoas recorrem à Justiça para garantir acesso a tratamentos negados pelas operadoras. Em alguns casos, a Justiça obriga a cobertura de medicamentos administrados em ambiente hospitalar ou ambulatorial, ainda que fora do rol da ANS, mas a concessão de medicamentos de uso domiciliar costuma ser negada pelo STJ.

Se você possui uma doença crônica e tem dúvidas sobre o plano de saúde ideal ou enfrenta dificuldades com a cobertura de tratamentos, é essencial consultar um advogado especializado para garantir seus direitos.

Laís Lima

Advogada do Battaglia & Pedrosa Advogados. Graduada em Direito pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Pós-graduada em Direito Constitucional Contemporâneo. Pós-graduanda em Direito médico e Saúde suplementar.
lais@bpadvogados.com.br