Escolher Plano de Saúde

A contratação de um plano de saúde exige do consumidor uma atenção especial, especialmente diante das inúmeras ofertas disponíveis no mercado. Para facilitar a escolha do plano mais adequado o consumidor deve se ater aos seguintes detalhes:

TIPO DE CONTRATAÇÃO

Primeiro passo é entender os diferentes tipos de contratação e qual o que melhor se adequa a sua realidade.

• plano de saúde individual/ familiar: a pessoa física celebra o contrato diretamente com a Operadora
• plano de saúde coletivo empresarial: o ingresso do consumidor nesse tipo de contratação se dá através da sua relação com a pessoa jurídica, empregatícia ou estatutária;
• plano de saúde coletivo por adesão:  a relação contratual dessa modalidade exige que o consumidor tenha vínculo com entidade de classe/ profissional, pessoa jurídica que fará a intermediação com a Operadora, normalmente com a participação da Administradora de Benefícios.

COBERTURA OFERECIDA

A operadora de saúde tem o dever de cobertura pautado nos termos contratuais estabelecidos, de modo que a segmentação deve ser escolhida de forma pormenorizada:

• AMBULATORIAL: compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.
• HOSPITALAR COM OU SEM OBSTETRÍCIA: garante consultas médicas, exames, tratamentos e internação hospitalar. 
• REFERÊNCIA: engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar
• ODONTOLÓGICO inclui procedimentos exclusivamente odontológicos

PADRÃO DE ACOMODAÇÃO

Importante se ater ainda ao tipo de acomodação para o leito de internação nos planos com cobertura hospitalar que pode ser coletiva (enfermaria) ou individual (apartamento).

ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA

Observar a área territorial que a Operadora se compromete a garantir as coberturas assistenciais, pois alguns contratos restringem a região ou mesmo Estado. 

COMPATIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA

Analisar a lista dos hospitais e prestadores de serviço credenciados ao plano se mostra necessário caso o consumidor possua uma preferência ou padrão de atendimento, como a exigência de um pronto-socorro próximo de sua casa.

COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

A Operadora garante a cobertura de todos os procedimentos elencados no rol da ANS (referência básica, mínima e obrigatória). No entanto, a cláusula que elenca as exclusões dever ser lida com a máxima cautela, principalmente se o consumidor possui alguma patologia ou histórico familiar.

TEMPO DE CARÊNCIA

Carência é o período em que o consumidor não tem direito a cobertura do plano de saúde. A cláusula que impõe tal período deve ser redigida de forma clara e objetiva, os períodos podem variar.

A ANS determina que o tempo a ser aguardado após a contratação do serviço é de:

• Casos de urgência e emergência: 24 horas;
• Partos a termo (exceto partos prematuros): 300 dias;
• Doenças e lesões preexistentes: 24 meses;
• Demais situações: 180 dias.

Carência não se confunde com cobertura parcial temporária (CPT) por se tratar do período de tempo em que a operadora não cobre atendimentos relacionados às doenças ou lesões preexistentes (informadas no momento da contratação).

QUESTIONE O TIPO DE REAJUSTE

O valor do plano de saúde é reajustado quando houver mudança de faixa etária, desde que previsto no contrato com a indicação de faixas e percentuais. Atenção aos reajustes nas últimas faixas etárias!

Além dos reajustes etários, os planos individuais sofrem reajustes anuais cujo percentual é definido pela ANS. Os coletivos, por sua vez, sofrem reajuste financeiro (VCMH) e técnico (sinistralidade) na periodicidade de 12 meses.

VERIFIQUE AS INFORMAÇÕES

Para evitar divergências e demandas judiciais é de suma importância confirmar se as informações prestadas para o corretor estão no contrato, especialmente referentes a doenças preexistentes.

LEITURA COMPLETA

Ao escolher o plano de saúde, leia com atenção todos os termos do contrato e seus anexos.

Exija sua via do contrato e das condições gerais, bem como acesso à lista dos estabelecimentos credenciados.

Dra. Marina Augustinho

Advogada do Battaglia & Pedrosa Advogados. Atuante no Direito à Saúde. Graduada em Direito pela Universidade Presbiteriana Mackenzie. Pós-graduada em Processo Civil pela Escola Paulista de Direito.

Contato: marinaaugustinho@bpadvogados.com.br