A cirurgia bariátrica é reconhecida como importante recurso terapêutico para o tratamento da obesidade grave e pode resultar em significativa perda de peso. Como consequência dessa redução ponderal, alguns pacientes passam a apresentar excesso de pele e de tecido subcutâneo em diferentes regiões do corpo, condição que pode provocar repercussões funcionais, clínicas e psicossociais.
Nesse contexto, surgem as chamadas cirurgias reparadoras ou funcionais pós-bariátricas. A análise da cobertura desses procedimentos exige atenção especial, pois é necessário diferenciar as intervenções destinadas à reparação das consequências da grande perda ponderal daquelas realizadas exclusivamente para aprimoramento estético.
Atualmente, a matéria possui importante orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça (STJ), além de estar submetida às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e à legislação que disciplina a cobertura assistencial dos planos de saúde.
O que estabelece o Superior Tribunal de Justiça?
O principal precedente sobre o tema é o Tema 1.069 dos recursos repetitivos do STJ.
Ao julgar a matéria, a Segunda Seção do Tribunal estabeleceu que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente que tenha sido submetido à cirurgia bariátrica, por ser considerada parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
O STJ também estabeleceu que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia indicada, a operadora poderá utilizar o procedimento de junta médica para solucionar a divergência técnico-assistencial, devendo arcar com os honorários dos profissionais que a compõem.
O entendimento foi estabelecido em julgamento sob o rito dos recursos repetitivos e constitui importante parâmetro para a análise judicial de casos envolvendo cirurgias plásticas após a bariátrica.
Dessa forma, uma cirurgia realizada após a bariátrica não pode ser considerada automaticamente estética apenas porque envolve procedimento de cirurgia plástica ou porque produz alterações no contorno corporal.
Toda cirurgia realizada após a bariátrica é de cobertura obrigatória?
Não.
O entendimento do STJ não significa que toda e qualquer cirurgia plástica realizada após a cirurgia bariátrica deva ser automaticamente custeada pelo plano de saúde.
A obrigatoriedade reconhecida pelo Tribunal está relacionada às cirurgias que apresentem caráter reparador ou funcional e que estejam indicadas pelo médico assistente como parte do tratamento decorrente da obesidade mórbida.
Assim, é necessário analisar individualmente a finalidade da intervenção, sua relação com a perda ponderal e as condições clínicas e funcionais apresentadas pelo paciente.
Procedimentos de finalidade exclusivamente estética, destinados apenas ao aprimoramento da aparência corporal, não se confundem com as cirurgias reparadoras ou funcionais abrangidas pelo entendimento do STJ.
Qual é o papel do Rol da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui referência regulatória para a cobertura assistencial obrigatória dos planos de saúde, observadas a segmentação contratada, as condições previstas na regulamentação e as respectivas Diretrizes de Utilização (DUTs).
A análise deve sempre considerar a versão vigente do Rol no momento da solicitação, uma vez que a ANS promove atualizações periódicas em sua regulamentação.
Entretanto, a ausência de determinado procedimento no Rol não deve ser considerada, isoladamente, como fundamento absoluto para afastar a possibilidade de cobertura.
Isso porque a legislação aplicável prevê critérios para análise de procedimentos não previstos no Rol e, posteriormente, o Supremo Tribunal Federal estabeleceu parâmetros específicos para essa hipótese.
O que mudou com a Lei nº 14.454/2022 e a ADI 7.265 do STF?
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 e estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos no Rol da ANS.
Posteriormente, em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu o julgamento da ADI nº 7.265, estabelecendo parâmetros para a cobertura excepcional de procedimentos e tratamentos não previstos no Rol.
Segundo o entendimento firmado pelo STF, a cobertura de procedimento não incluído no Rol pode ser determinada em hipóteses excepcionais, desde que observados os critérios estabelecidos pela Corte, incluindo requisitos relacionados à indicação por profissional habilitado, à inexistência de negativa expressa de incorporação pela ANS ou de solicitação pendente de análise, à inexistência de alternativa terapêutica adequada prevista no Rol, à existência de evidências científicas de eficácia e segurança e ao registro do procedimento ou tratamento perante a Anvisa, quando aplicável.
O STF também estabeleceu parâmetros para a atuação do Poder Judiciário nesses casos, exigindo análise técnica e fundamentada das circunstâncias concretas.
Portanto, atualmente, não é adequado afirmar simplesmente que o Rol da ANS é absolutamente taxativo ou, no extremo oposto, que qualquer procedimento não previsto no Rol deve ser obrigatoriamente coberto.
A análise deve considerar o Rol vigente, a legislação aplicável, os critérios estabelecidos pelo STF e, quando se tratar de cirurgia reparadora ou funcional pós-bariátrica, o entendimento específico firmado pelo STJ no Tema 1.069.
E quando o procedimento está previsto no Rol?
Quando o procedimento possui previsão no Rol da ANS, devem ser observadas as condições estabelecidas pela regulamentação vigente e, quando existente, a respectiva DUT.
Um exemplo é a abdominoplastia, procedimento previsto no Rol da ANS e sujeito à DUT nº 18.
A regulamentação da ANS prevê cobertura obrigatória para a abdominoplastia nas hipóteses estabelecidas na respectiva diretriz, incluindo o caso de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal, em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução do estômago.
Por isso, nos casos em que o procedimento esteja expressamente previsto no Rol, a análise deve verificar o preenchimento dos critérios regulatórios aplicáveis.
Como diferenciar uma cirurgia reparadora de uma cirurgia exclusivamente estética?
A finalidade do procedimento é um dos elementos centrais para essa análise.
A cirurgia reparadora ou funcional busca corrigir alterações decorrentes da grande perda ponderal e tratar suas repercussões clínicas ou funcionais.
Entre os elementos que podem ser considerados na avaliação estão:
- excesso significativo de pele decorrente da perda ponderal;
- dermatites ou lesões cutâneas recorrentes;
- infecções de repetição;
- assaduras e escoriações provocadas pelo atrito;
- dificuldade de higiene relacionada ao excesso de tecido;
- limitações funcionais ou de mobilidade;
- alterações posturais;
- hérnias ou outras alterações associadas;
- outras repercussões clínicas ou funcionais devidamente documentadas.
Esses elementos são relevantes para a avaliação da finalidade reparadora ou funcional, mas não constituem uma lista fechada de requisitos que necessariamente precisam estar presentes em todos os casos.
Da mesma forma, a ausência de uma dessas complicações não significa, por si só, que a cirurgia tenha natureza exclusivamente estética.
A análise deve considerar o conjunto das informações clínicas e a finalidade efetivamente indicada pelo médico assistente.
Braços, coxas, dorso e outras regiões: existe cobertura obrigatória?
Não é possível estabelecer uma resposta única apenas com base na região corporal.
O fato de uma cirurgia envolver braços, coxas, dorso, mamas ou outra região não determina automaticamente sua natureza estética ou reparadora.
A avaliação deve considerar a indicação médica e a finalidade da intervenção no caso concreto.
Se o procedimento tiver caráter reparador ou funcional e estiver relacionado às consequências da cirurgia bariátrica, deverá ser analisado à luz do entendimento estabelecido pelo STJ no Tema 1.069.
Por outro lado, quando a intervenção tiver finalidade exclusivamente estética, voltada ao aprimoramento do contorno corporal sem finalidade reparadora ou funcional, a situação será distinta.
Assim, não é juridicamente adequado estabelecer uma lista genérica segundo a qual determinadas regiões seriam sempre cobertas ou sempre excluídas.
E as cirurgias mamárias?
As cirurgias mamárias também devem ser avaliadas de acordo com sua finalidade.
A utilização de técnicas como mastopexia ou implante mamário não transforma automaticamente a cirurgia em procedimento exclusivamente estético.
Quando a intervenção estiver relacionada à correção das alterações decorrentes da grande perda ponderal e apresentar caráter reparador ou funcional, deverá ser analisada de acordo com o entendimento aplicável às cirurgias pós-bariátricas.
Da mesma forma, a utilização de prótese ou de determinada técnica cirúrgica não é, isoladamente, suficiente para afastar a possibilidade de finalidade reparadora.
E a lipoaspiração complementar?
A lipoaspiração e outros procedimentos complementares também devem ser analisados individualmente.
Não é correto afirmar, de forma automática, que todo procedimento complementar a uma cirurgia reparadora seja obrigatoriamente coberto. Da mesma forma, não se pode concluir que todo procedimento complementar seja necessariamente estético.
É necessário verificar se a intervenção possui relação efetiva com a finalidade reparadora ou funcional da cirurgia principal ou se constitui procedimento autônomo voltado exclusivamente ao aprimoramento estético.
A análise deve considerar a indicação médica, a finalidade do procedimento e as normas aplicáveis.
É possível realizar várias cirurgias reparadoras?
Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica podem apresentar excesso de pele em diferentes regiões corporais e, consequentemente, receber indicação de mais de uma cirurgia reparadora.
A necessidade de realizar procedimentos em etapas não significa, por si só, que eles tenham finalidade estética.
Entretanto, também não significa que todos os procedimentos solicitados devam ser automaticamente autorizados.
Cada intervenção deve ser analisada individualmente, considerando sua indicação, finalidade e relação com as consequências da perda ponderal, além das condições regulatórias aplicáveis.
O que acontece quando existe divergência entre o médico assistente e a operadora?
Quando a operadora identifica dúvida justificada e razoável quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia indicada, o Tema 1.069 do STJ admite a utilização de junta médica para solucionar a divergência técnico-assistencial.
Esse mecanismo permite uma avaliação técnica da indicação e da finalidade do procedimento, observadas as normas regulamentares aplicáveis.
A utilização da junta médica é especialmente relevante nos casos em que a indicação apresentada pelo médico assistente e a avaliação técnica da operadora divergem quanto à natureza reparadora, funcional ou estética da intervenção.
Nessas situações, a análise deve ser devidamente documentada e fundamentada.
Quais informações são importantes para a análise?
A avaliação de uma solicitação de cirurgia reparadora pós-bariátrica deve ser individualizada e, sempre que possível, considerar:
Indicação médica: descrição do diagnóstico, do procedimento proposto, da região corporal envolvida e da finalidade da intervenção.
Histórico da cirurgia bariátrica: informações sobre a cirurgia realizada e a evolução da perda ponderal, quando relevantes para a indicação.
Finalidade do procedimento: identificação de seu caráter reparador, funcional ou exclusivamente estético.
Condições clínicas: registro de eventuais complicações, limitações funcionais ou outras repercussões decorrentes do excesso de pele.
Rol e DUTs: verificação da existência de previsão do procedimento no Rol vigente e dos critérios regulatórios aplicáveis.
Análise técnico-assistencial: avaliação fundamentada da indicação, especialmente quando houver divergência em relação à manifestação do médico assistente.
Junta médica: quando presentes dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter eminentemente estético, deve ser considerada a utilização do mecanismo previsto na regulamentação aplicável e no Tema 1.069 do STJ.
O que deve ser evitado na análise de cobertura?
Diante do cenário jurídico atual, não é recomendável utilizar como fundamento isolado para negativa afirmações genéricas como:
- “o procedimento é cirurgia plástica”;
- “o procedimento não está no Rol da ANS”;
- “toda cirurgia pós-bariátrica é estética”;
- “não há dermatite ou infecção”;
- “o procedimento não possui previsão expressa na DUT”.
Esses elementos podem integrar a análise, mas não substituem a avaliação individualizada da finalidade do procedimento e das circunstâncias clínicas do paciente.
No caso específico das cirurgias pós-bariátricas, deve ser considerado o entendimento consolidado pelo STJ de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente constitui parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
Atualização permanente do Rol da ANS
O Rol da ANS é periodicamente atualizado, razão pela qual materiais sobre cobertura assistencial devem evitar referências a uma versão estática da lista.
A consulta à regulamentação vigente no momento da solicitação é fundamental para verificar a existência do procedimento, eventuais alterações de nomenclatura e os critérios estabelecidos nas respectivas DUTs.
Essa atualização também é importante porque a cobertura regulatória pode sofrer alterações ao longo do tempo.
Impossibilidade de classificação automática
As cirurgias reparadoras após a cirurgia bariátrica devem ser analisadas de forma individualizada, considerando a indicação médica, a finalidade do procedimento, as condições clínicas do paciente, o Rol e as DUTs vigentes da ANS, a legislação aplicável e a jurisprudência.
O principal precedente específico sobre a matéria é o Tema 1.069 do STJ, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por constituir parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da intervenção, a operadora poderá utilizar o procedimento de junta médica para solucionar a divergência técnico-assistencial.
Paralelamente, nos casos que envolvam procedimentos não previstos no Rol da ANS, devem ser considerados os critérios estabelecidos pela legislação e pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265.
Dessa forma, o cenário atual não permite uma classificação automática de todas as cirurgias pós-bariátricas como obrigatórias ou estéticas. A análise deve ser realizada de maneira técnica, individualizada e fundamentada, levando em consideração a finalidade reparadora ou funcional da intervenção e sua relação com as consequências da cirurgia bariátrica.
A integração entre auditoria médica, regulação e jurídico é fundamental para assegurar decisões coerentes, tecnicamente fundamentadas e alinhadas à regulamentação da ANS e aos entendimentos consolidados pelos Tribunais.
