DLP Doença
DLP, a doença ou lesão preexistente
De início, importante delinear o que a Resolução Normativa n° 162/07 da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, entende como doença e lesão preexistente – DLP.
A resolução define no art. 2º, inciso I, que são consideradas DLP (Doenças e Lesões Preexistentes) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal sabia ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
Depreende-se, assim, que não ciente da sua existência ou uma vez curado da lesão ou doença, dispensando o controle clínico e acompanhamento médico, ela não poderá mais ser considerada preexistente para fins de imposição de Cobertura Parcial Temporária – CPT ou agravo.
A CPT (Cobertura Parcial Temporária) e o Agravo
A CPT consiste na suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade – PAC, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à DLP (art. 2º, II, RN 162/07).
O agravo, por sua vez, é um valor adicional à mensalidade cobrada pela operadora, de acordo com o agravamento do risco por ela calculado para cobertura de PAC, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos que forem diretamente relacionados àquela DLP.
Preenchimento da declaração de saúde – DLP Doença e Lesão Preexistente
A DLP, doença e lesão preexistente, deve ser informada pelo beneficiário no momento da contratação, através do preenchimento da declaração de saúde.
De acordo com a RN n° 162/07, deve ser colocada à disposição do beneficiário a possibilidade de preenchimento da declaração de saúde mediante entrevista qualificada e orientada por um médico indicado pela operadora, sem ônus financeiro, ou particular, desde que remunerado pelo próprio consumidor, com a finalidade de orientação sobre as informações a serem inseridas no formulário, o que são doenças preexistentes, seus direitos diante do que for afirmado e a consequência de eventuais omissões (art. 5º, §§1º a 3º).
É possível, ainda, que a operadora solicite a realização de exame ou perícia no beneficiário, com vistas a definir as condições de admissão no plano privado de assistência à saúde (art. 5º, §4º, da RN n° 162/07).
O parágrafo único do art. 10 da RN n° 162/07 é expresso ao afirmar que “a Declaração de Saúde deverá fazer referência, exclusivamente, a doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação, não sendo permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos”.
Impossibilidade de recusa da contratação
Esclarece-se que o Código de Defesa do Consumidor veda a recusa à prestação de serviços diretamente a quem se disponha a adquiri-los (art. 39, IX), o que é reafirmado através da Súmula Normativa n° 27/15 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não se admitindo, assim, a rejeição do beneficiário pela DLP, ressalvada a possibilidade de imposição de CPT ou Agravo.
Importante destacar que se presume a boa-fé do beneficiário quanto às informações inseridas na declaração, sendo ônus da operadora, para fins de imposição de CPT ou agravo após a contratação e antes de completados 24 (vinte quatro) meses de vigência, comprovar a má-fé, ou seja, que o consumidor tinha ciência da existência da doença no momento da contratação, mas ainda assim omitiu a informação, conforme art. 11 da Lei n° 9.656/98 e §4º do art. 16 da RN n° 162/07.
Das alternativas das Operadoras com relação à DLP – Doença ou Lesão Preexistente
Pois bem. Sendo informada a DLP na declaração de saúde, faculta-se à operadora a imposição de CPT, pelo período máximo de 24 (vinte e quatro) meses, nos quais haverá a suspensão da cobertura de PAC, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos a ela relacionados, conforme já afirmado.
Por sua vez, sendo constatada a DLP após a contratação e preenchimento da declaração de saúde, com omissão beneficiário na declaração, indicando a possível fraude, o primeiro passo é cientificá-lo através do envio de um “Termo de Comunicação ao Beneficiário”, que deverá conter, obrigatoriamente, o nome do beneficiário, número do processo administrativo interno da operadora, doença ou lesão alegada e a concessão do prazo de, no mínimo, 10 (dez) dias para manifestação acerca da alegação (art. 18º, inciso V, da RN n° 162/07).
Aconselha-se, ainda, que seja informado o número da carteira do beneficiário, quando ocorreu a contratação do plano, o que foi preenchido na declaração de saúde e em que se baseia a suspeita de fraude.
Na mesma comunicação poderá ser dada a opção, ao beneficiário, de cumprimento de CPT pelo tempo restante até que se completem 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou o pagamento de agravo, cuja aceitação deve ser manifestada no mesmo prazo de resposta, sob pena de abertura de processo administrativo junto à ANS.
Embora a RN n° 162/07 mencione a necessidade de elaboração de aditivo contratual contendo percentual ou valor e período de vigência apenas na hipótese de imposição do agravo, é recomendado o envio de declaração de conhecimento de procedimentos em cobertura parcial temporária no caso de opção pela CPT, apontando quais serviços serão suspensos, em relação a quais doenças ou lesões, e por quanto tempo.
O agravo, como também esclarecido, deve corresponder exclusivamente ao risco calculado pela operadora para cobertura daqueles serviços que seriam suspensos pela CPT. Não há parâmetro fixado em lei para essa finalidade, por depender de cálculo atuarial da operadora e da livre negociação com o consumidor.
Como agir no caso de ausência de retorno pelo consumidor?
Caso, no prazo de 10 (dez) dias, o consumidor não responda a comunicação enviada, deixando, por consequência, de fazer a opção pelo agravo ou CPT, a operadora poderá solicitar a abertura de processo administrativo junto à ANS, regulamentado inteiramente pela RN n° 162/07, encaminhando, em duas vias, a documentação à agência reguladora para análise da procedência ou não da alegação de omissão de conhecimento prévio de doença ou lesão por parte do beneficiário na declaração de saúde no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
O pedido de abertura do processo administrativo deve ser feito dentro do prazo de 24 (vinte e quatro) meses contados do início da vigência do contrato, sob pena de indeferimento. Somente nos casos em que o beneficiário for comunicado no 24º mês é que se admitirá o pedido de abertura até o 25º mês (§§2º e 3º do art. 17).
A ANS poderá indeferir ou arquivar a solicitação, expedindo comunicação prévia à operadora. Se o fundamento da decisão for a falta de qualquer um dos documentos obrigatórios, que estão definidos no art. 18, poderá a operadora enviar nova solicitação à Gerência-Geral Técnico-Assistencial dos Produtos – GGTAP integrante da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos – DIPRO.
Se em termos, a ANS enviará notificação ao beneficiário para que se manifeste em 15 (quinze) dias. Permanecendo inerte, o processo será julgado de acordo com a documentação apresentada pela operadora (§5º do art. 21).
Após regular notificação do beneficiário e decurso do prazo para manifestação, sendo apresentada ou não, o processo será julgado em 30 (trinta) dias, salvo prorrogação justificada por igual período (caput do art. 25), podendo, ainda, ser solicitada documentação adicional às partes, caso em que terão 15 (quinze) dias para juntada aos autos, assegurado o contraditório.
Proferida a decisão, as partes serão notificadas e poderão interpor recurso administrativo no prazo de 15 (quinze) dias.
Não sendo interposto recurso, o processo será arquivado após a adoção das providências cabíveis. Se interposto e o resultado do julgamento for favorável à operadora, poderá ser realizada a exclusão, unicamente, do beneficiário que foi parte no processo (art. 28).
Por outro lado, verificar-se, no curso do processo administrativo, a existência de indícios de prática infrativa por parte da operadora, dará ciência à Diretoria de Fiscalização – DIFIS, para as providências cabíveis (caput do art. 27).
A qualquer tempo a operadora poderá solicitar o arquivamento do processo administrativo, dependendo da concordância do beneficiário apenas nos casos em que a notificação já tiver ocorrido.
A interpretação jurisprudencial
Por fim, cumpre esclarecer que, independentemente da realização do processo administrativo, altamente recomendado, ou do seu resultado, admite-se o ajuizamento de demanda para discussão da eventual fraude perpetrada pelo beneficiário, a teor do disposto no art. 5º, XXXV, da Constituição Federal, segundo o qual “a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito”, sedimentando a independência das esferas administrativa e judicial.
Há discussão acerca da obrigatoriedade de cobertura de atendimentos de urgência e emergência nos casos de DLP, ante a previsão contida nos arts. 12, V, alínea C, 35-C e 35-E, III, da Lei n° 9.656/98.
Embora o posicionamento da ANS seja no sentido de que há suspensão de cobertura de PAC, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos mesmo em atendimentos de urgência e emergência relacionados à DLP, nossos Tribunais a utilizar a analogia para aplicar os artigos que estabelecem que o prazo máximo de carência na hipótese de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas, em conjunto com a súmula 103 do próprio tribunal.
O Superior Tribunal de Justiça – STJ possui entendimento sumulado quanto à impossibilidade de recusa de cobertura por DLP se não houve exigência de exames médicos ou demonstração de má-fé do beneficiário (súmula 609-STJ
“A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”).
Após o decurso de 24 (vinte e quatro) meses da vigência do contrato, não é possível a imposição de CPT ou Agravo, ainda que se descubra posteriormente ser o beneficiário portador de doença preexistente.
Advogada integrante do escritório Battaglia & Pedrosa Advogados, formada pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, especialista em Direito Civil pela Escola Paulista da Magistratura e em Direito Médico e Hospitalar pela Escola Paulista de Direito. Atualmente cursando MBA em Gestão Jurídica da Área da Saúde e Hospitalar.
1 comentário em “DLP Doença e lesão preexistente: quais medidas o plano de saúde pode adotar?”Adicionar comentário →